Глава V. Место гиалуроната в лечении остеоартрита

ОА является гетерогенной патологией, имеющей различные этиологические и патогенетические факторы, приводящие к различным клиническим проявлениям. Поэтому лечение больных ОА должно быть индивидуализировано в зависимости от выраженности симптомов, риска прогрессирования и предпочтений больного [192].

Как правило, применяется этапный подход к терапии больных ОА [192, 193]. На первом этапе используются нефармакологические методы лечения, осуществляется снижение массы тела и выполняется лечебная физкультура в комбинации с физиотерапевтическими методиками. В этой фазе оправдано применение безопасных медленнодействующих средств, таких как оригинальный глюкозамина сульфат «ДОНА». Важное место занимают локальные методы лечения, включая местные НПВС, образовательные и психологические программы.

Примечания: * — о силе рекомендаций и категории доказательных данных см. текст; ОА КС — остеоартрит коленных суставов; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2; НД — нет данных.

Если все эти мероприятия оказываются неэффективными, то назначается пероральная анальгетическая терапия, в зависимости от выраженности симптомов и воспаления. Если воспалительный компонент не доминирует и болевой синдром умеренный или небольшой, средством выбора является парацетамол (в дозе до 4000 мг в сутки). При его неэффективности или выраженности воспаления в суставах назначают традиционные НПВС или селективные ингибиторы ЦОГ-2, в зависимости от степени риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Сохраняющийся болевой синдром является показанием к внутрисуставному введению препаратов гиалуроната или глюкокортикоидов. Допустимо рассмотреть и применение наркотических анальгетиков.

Если все консервативные мероприятия не обеспечивают необходимого эффекта, переходят к хирургическим методам лечения.

В нескольких доказательных практических рекомендациях по лечению ОА рассматривается место гиалуроната в рамках общей терапевтической стратегии.

В рекомендациях Американской коллегии ревматологов 2000 года [194] указывается, что введение препаратов гиалуроната является возможной альтернативой использования пероральных средств для купирования болевого синдрома. Эти препараты одобрены в США для использования у больных ОА КС, которые не ответили на программу нефармакологического лечения и парацетамол. Особенно показано использование гиалуронанов у тех пациентов, которым противопоказаны НПВС или ингибиторы ЦОГ-2, либо использование пероральных анальгетических средств ограничивается их недостаточной эффективностью и/или развитием побочных эффектов. В рекомендациях указывается, что развитие анальгетического эффекта при использовании гиалуронанов более медленное, нежели при использовании внутрисуставных глюкокортикоидов, но эффект длится гораздо дольше. Использование гиалуронанов при ОА ТС не рекомендуется.

В рекомендациях Американского общества боли 2002 года [195] указывается, что гиалуронат может вводиться пациентам с ОА КС,у которых болевой синдром не уменьшился при лечении парацетамолом, НПВС или ингибиторами ЦОГ-2 , либо если пациент не может принимать эти препараты. Гиалуронат может вводиться в любую стадию заболевания — сила рекомендаций «В» (доказательства на основе хорошо спланированных экспериментальных и нерандомизированных исследований и РКИ с малой мощностью).

В рекомендациях EULAR по лечению ОА КС 2003 года [196] препараты гиалуроната имеют уровень доказательности 1В (доказательства по результатам одного или нескольких РКИ), силу рекомендаций В (рекомендации основаны на доказательствах высокого качества, но есть незначительные сомнения в обобщаемости результатов и возможности систематической ошибки) и величина терапевтического эффекта оценивается как 0,0—0,9. При разработке рекомендаций учитывались результаты 35 клинических испытаний гиалуроната, 18 из 20 РКИ в сравнении с плацебо продемонстрировали эффективность гиалуроната. Методологическое качество РКИ было достаточно высоким, медиана коэффициента качества 20 баллов (из 26 максимально возможных). Было обращено внимание на то, что существуют препараты с различной молекулярной массой, но выводов о преимуществах того или иного препарата сделано не было. Указано, что на основе опубликованных данных нельзя сделать определенных заключений о структурно-модифицирующей эффективности гиалуроната, хотя в нескольких исследованиях имеются указания на такую возможность. Факторы, определяющие ответ на введение гиалуроната, исследованы недостаточно, вероятно, эффект наиболее выражен у пациентов с меньшей структурной тяжестью ОА и при отсутствии синовита. Обращается внимание на то, что в большинстве РКИ гиалуроната не принимали участие пациенты с тяжелым ОА. Авторы рекомендаций делают вывод о том, что имеются убедительные доказательства, подтверждающие эффективность препаратов гиалуроната в лечении ОА КС, как для купирования болевого синдрома, так и для улучшения функционального состояния.

Введение препаратов гиалуроната ПОКАЗАНО в следующих случаях

• С анальгетической целью у больных со II—III стадиями остеартрита коленных суставов, у которых программа немедикаментозного лечения, включающая мероприятия по снижению массы тела, регулярные занятия лечебной физкультурой, физиотерапевтические методы, местное лечение, образовательные программы и медленно-действующие средства (например, глюкозамина сульфат), оказалась неэффективной.
• У больных остеоартритом коленных суставов при отсутствии эффекта от парацетамола.
• У больных остеоартритом коленных суставов при отсутствии эффекта от традиционных пероральных нестероидных противовоспалительных средств или селективных ингибиторов циклооксигеназы-2.
• У больных остеоартритом коленных суставов при наличии противопоказаний к лечению нестероидными противовоспалительными средствами или селективными ингибиторами циклооксигеназы-2.
• У больных остеоартритом коленных суставов при развитии побочных эффектов от нестероидных противовоспалительных средств или селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, потребовавших их отмены.
• У больных остеоартритом коленных суставов при нежелании пациента принимать нестероидные противовоспалительные средства или селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.
• Для улучшения функции коленных суставов у больных II-III стадиями остеоартрита коленных суставов.
• При хронических болях в плечевом суставе, связанных развитием остеоартрита плечевого сустава, как в виде самостоятельного заболевания, так и при сочетании с другой патологией, включая адгезивный капсулит и разрывы вращательнной манжеты плеча, не отвечающих на обычную терапию.

Обязательными условиями для введения препаратов гиалуроната в коленные суставы являются отсутствие противопоказаний к их использованию, соответствующая подготовка врача по технике внутрисуставных инъекций и строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

В рекомендациях EULAR по лечению ОА ТС 2005 года [197] было рассмотрено всего 3 исследования категории III (экспериментальные и нерандомизированные исследования) с продолжительностью наблюдения от 3 до 12 месяцев. Величина терапевтического эффекта не была установлена. Авторы указывают, что на момент составления рекомендаций не имелось доказательных данных рекомендовать препараты гиалуроната для лечения ОА ТС.

Рекомендации Американской академии хирургов-ортопедов по лечению ОА КС 2003 года [198] имеют разделение на 2 части. Первая часть предназначена для врачей «первого контакта», то есть для врачей общей практики, а вторая — для специалистов по лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата, то есть ревматологов, травматологов-ортопедов, физиотерапевтов и др.

В первой части указано, что введение препаратов гиалуроната может использоваться для лечения болевого синдрома из-за ОА КС в первые 12 недель лечения в том случае, если врач имеет достаточный опытв проведении процедуры артроцентеза — уровень рекомендаций «С» (доказательства на основе нерандомизированных клинических испытаний и РКИ с низкой мощностью). Во второй части рекомендаций указано, что к специалистам, как правило, направляются пациенты, у которых консервативная терапия, включая введение гиалуроната, оказалась неэффективной. Рекомендуется максимально усилить все консервативные мероприятия, однако использование гиалуронанов не обсуждается [198].

Введение препаратов гиалуроната НЕ ПОКАЗАНО в следующих случаях

• У больных с IV стадией остеартрита коленных суставов.
• При наличии значительного выпота в коленный сустав (в этих случаях рациональной тактикой является уменьшение выпота путем применения локальных гликокортикоидов и последующее введение препаратов гиалуроната с полной эвакуацией синовиальной жидкости перед их введением).
• При развитии серьезных локальных и/или системных реакций на предшествующее введение препаратов гиалуроната.
• При подозрении на септический артрит.
• При подозрении на внутрисуставной или околосуставной перелом (требуется выполнение рентгенографии перед проведением внутрисуставной инъекции).
• При наличии очагов инфекции на коже или в подкожной клетчатке в области инъекции.
• При выраженной сопутствующей патологии системы свертывания крови (гемофилии, гемморрагические диатезы и др. коагулопатии), а также при проведении антикоагулянтной терапии у пациента.
• При бактеремии;
• При наличии анатомических особенностей, делающих невозможным выполнение внутрисуставной инъекции.
• При наличии выраженного околосуставного остеопороза или недавно выявленного внутрисуставного остеопороза.
• При отсутствии технических возможностей выполнить внутрисуставную инъекцию (отсутствие стерильной процедурной, отсутствие подготовленного персонала, владеющего навыками артроцентеза).

Жирным шрифтом выделены абсолютные противопоказания к внутрисуставному введению препаратов гиалуроната. Подозрение на септический артрит является показанием к аспирации синовиальной жидкости, но абсолютным противопоказанием для введения гиалуроната.

Наконец, в доказательных практических рекомендациях Института улучшения клинических систем по лечению дегенеративных заболеваний коленного сустава 2004 года [199] говорится, что при неэффективности начальной анальгетической терапии возможно проведение курса лечения из 3—5 инъекций гиалуроната. Доказательные данные свидетельствуют в пользу одинаковой эффективности внутрисуставных введений гиалуроната и глюкокортикоидов, и возможно некоторое преимущество гиалуронанов по длительности эффекта. Вероятность положительного ответа на гиалуронат выше у больных с более легким течением заболевания. Однако при выраженном сужении суставной щели вероятность хорошего ответа на лечение низкая — рекомендации на основе доказательных данных категорий А (РКИ) и D (исследования случай-контроля и когортные исследования), сила рекомендаций II степени (доказательства на основе исследований высокого качества. Вместе с тем, имеется некоторая неопределенность из-за сомнений в обобщаемости результатов, небольшой возможности систематической ошибки, неадекватности дизайна исследований).

В этих рекомендациях рассмотрены 4 исследования гиалуроната(3 из которых являлись РКИ), опубликованные с 2001 по 2002 год. Результаты исследований свидетельствуют в пользу того, что эффективность гиалуроната в симптоматическом лечении ОА КС сопоставима с НПВС и имеются указания на возможные структурно-модифицирующие эффекты гиалуроната.